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益肾化瘀祛湿汤治疗糖尿病肾病的临床研究
作者魏宝强
摘要 ：
目的 探讨益肾化瘀祛湿汤治疗糖尿病肾病（DN）的临床疗效。
方法 将60例DN患者随机分为2组，治疗组30例予益肾化瘀祛湿汤治疗，对照组30例予厄贝沙坦片治疗，2组均8周为1个疗程，共治疗2个疗程，随访8周后统计疗效。观察项目：①临床症状、体征积分；②空腹血糖（FPG）、餐后2h 血糖（2hPG）、糖化血红蛋白(HbAlc)；③血脂：胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；④血液流变学指标；⑥24h尿蛋白定量、血肌酐（Cr）和内生肌酐清除率（Ccr）。结果 治疗组总有效率76.7%，对照组总有效率36.7%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后血糖（FPG、2hPG、HbAlc）、血液流变学指标及临床症状、体征积分与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01），且治疗组改善情况优于对照组（P<0.05，P<0.01）；治疗组治疗后TC、TG和HDL-C与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05， P<0.01），对照组治疗后TC、TG与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05， P<0.01），治疗组TC、TG和HDL-C的改善情况均优于对照组（P<0.05）；治疗组治疗后24h尿蛋白定量、Cr和Ccr与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05， P<0.01），对照组24h尿蛋白定量治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组24h尿蛋白定量、Cr改善情况优于对照组（P<0.05）。
结论 益肾化瘀祛湿汤可调节血糖和脂类代谢紊乱，调整血液流变学异常，减少尿蛋白的排泄，调整肾小球滤过功能，延缓DN的进展。
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)常见且严重的慢性并发证之一，既是终末期肾病(end stage ranal disease，ESRD)的重要原因，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。迄今为止，西医在治疗上尚缺乏特效的药物，而中医药治疗本病源远流长，积累了丰富的经验，对预防DN的发生，阻断病情的发展及延缓慢性肾衰竭的进程有着独特的疗效，尤其在早、中期效果更为明显。2006-03—2008-05，笔者自拟益肾化瘀祛湿汤治疗DN 30例，并与用厄贝沙坦片治疗的30例对照观察，结果如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 全部60例均为本院内一科患者，门诊25例，住院35例，随机分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄26～65岁，平均47.9岁；病程4个月～13年。对照组30例，男19例，女11例；年龄30～65岁，平均50.1岁；病程5个月～15年。2组病例一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准 ①符合世界卫生组织（WHO）修订的2型糖尿病的诊断标准，并按Mogensen分期标准属IV期DN(即临床期DN)[1]，出现持续性尿蛋白，24 h尿蛋白定量> 500 g连续2次以上，并排除原发性高血压病、动脉硬化及其它肾脏疾病。②中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》，辨证属脾肾两虚，湿瘀壅阻证[2]。
1.3 排除病例标准 ①年龄<18岁或>75岁者，妊娠或哺乳期女性，过敏体质或对多种药物过敏者；②严重营养不良或伴有其他心脑血管（如心肌梗死、脑梗塞、脑出血）、肝、肾、免疫和造血系统严重原发性疾病者；③近1个月有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并泌尿系感染者。
1.4 治疗方法 2组均予糖尿病健康教育，采用低盐、低脂、优质低蛋白饮食，优质蛋白0.8g/kg体质量。根据具体情况选用糖适平或拜糖平或胰岛素控制血糖，空腹血糖（FPG）<7.0mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)<10.0mmol/L。当血压≥140/90mmHg[18.6/12.0kPa]时加服苯磺酸氨氯地平片，每次5mg，每日1次。
1.4.1 治疗组 在基础治疗的同时服用益肾化瘀祛湿汤。药物组成：黄芪30g，党参15g，丹参20g，山药15g，山茱萸15g，鬼箭羽30g，积雪草30g，炒牛蒡子10g，炒山楂15g，制大黄5g，桃仁10g，泽兰20g，茯苓10g，苍术10g，荔枝核30g。每日1剂，水煎2次，各取药汁约150mL，混合后分2次温服。
1.4.2 对照组 在基础治疗的同时予厄贝沙坦片(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司，批准文号：国药准字J20030113)150mg，每日1次。
1.4.3 疗程 2组均8周为1个疗程，共治疗2个疗程，随访8周后统计疗效。
1.5 观察指标 ①临床症状、体征的变化，其程度用记分法表示[2]；②FPG、2hPG、糖化血红蛋白(HbAlc)；③血脂：胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；④血液流变学指标；⑤24h尿蛋白定量、血肌酐（Cr）和内生肌酐清除率（Ccr）。各项指标均于治疗前及治疗后周各检查记录1次。
1.6 疗效评价 显效：临床症状、体征积分减少>60%，24h尿蛋白定量减少>40%，Cr降低>20%；有效：临床症状、体征积分减少>30%，24h尿蛋白定量、Cr降低>10%；无效：临床症状、体征无改善或加重，24h尿蛋白定量、Cr无改善或增加[2]。
1.7 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料采用均数±标准差（X±S）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验。
2结 果
2.1 2组临床疗效比较 治疗组30例，显效4例，有效19例，无效7例，总有效率76.7%。对照组30例，显效1例，有效10例，无效19例，总有效率36.7%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效明显优于对照组。
2.2 2组临床症状、体征积分变化比较 治疗组治疗前后分别为（32.57士2.15）、（15.36士1.74）分，对照组治疗前后分别为（31.64士2.47）、（25.83士2.41）分，与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01，P<0.05），治疗组改善情况优于对照组（P<0.05）。
2.3 2组治疗前后FPG、2hPG和HbAlc变化比较 见表1。
表1 2组治疗前后FPG、2hPG和HbAlc变化比较 X±S
|
|
治疗组（n=30）
|
对照组（n=30）
|
||
|
治疗前
|
治疗后
|
治疗前
|
治疗后
|
|
|
FPG(mmol/L)
|
8.76±1.18
|
6.62±1.31△＊
|
8.73±1.06
|
7.35±1.21△
|
|
2hPG(mmol/L)
|
11.84±1.26
|
8.66±1.03 △＊
|
11.69±1.06
|
10.11±1.15△
|
|
HbAlc(%)
|
7.85±1.12
|
7.06±1.05△＊
|
7.83±1.27
|
7.68±1.08△
|
与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，﹡P<0.05
由表1可见，2组治疗后FPG、2hPG和HbAlc均明显改善与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组改善情况优于对照组（P<0.05）。
2.4 2组治疗前后TC、TG和HDL-C变化比较 见表2。
表2 2组治疗前后TC、TG和HDL-C变化比较 mmol/L，X±S
|
|
治疗组（n=30）
|
对照组（n=30）
|
||
|
治疗前
|
治疗后
|
治疗前
|
治疗后
|
|
|
TC
|
6.02±0.57
|
4.68±0.58△△﹡
|
6.07±0.51
|
5.73±0.56△△
|
|
TG
|
2.27±0.39
|
1.42±0.31△△﹡
|
2.21±0.37
|
2.07±0.31△
|
|
HDL-C
|
0.89±0.12
|
1.27±0.15△﹡
|
0.91±0.15
|
0.95±0.16
|
与本组治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01；与对照组治疗后比较，﹡P<0.05
由表2可见，治疗组治疗后TC、TG和HDL-C与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05， P<0.01），对照组治疗后TC、TG与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05， P<0.01），治疗组TC、TG和HDL-C的改善情况均优于对照组（P<0.05）。
2.5 2组治疗前后血液流变学指标变化情况 见表3。
表3 2组治疗前后血液流变学指标变化情况
|
|
治疗组（n=30）
|
对照组（n=30）
|
||
|
治疗前
|
治疗后
|
治疗前
|
治疗后
|
|
|
血浆黏度(mPa·s)
|
2.18±0.15
|
1.78±0.11△﹡﹡
|
2.18±0.14
|
2.04±0.11△
|
|
红细胞比容(%)
|
0.5178±0.0543
|
0.4769±0.0524△﹡﹡
|
0.5184±0.0496
|
0.5073±0.0436△
|
|
红细胞聚集指数
|
7.86±0.64
|
4.16±0.47△△﹡﹡
|
8.13±0.66
|
7.60±0.57△
|
|
纤维蛋白原(g/L)
|
4.52±0.37
|
3.59±0.26△﹡
|
4.43±0.31
|
4.12±0.29△
|
与本组治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01；与对照组治疗后比较，﹡P<0.05，﹡﹡P<0.01
由表3可见，2组治疗后血浆黏度、红细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原均明显改善（P<0.05，P<0.01），而且治疗组改善情况优于对照组（P<0.05，P<0.01）。
2.6 2组治疗前后24h尿蛋白定量、Cr和Ccr变化比较 见表4。
表4 2组治疗前后24h尿蛋白定量、Cr和Ccr变化比较
|
|
治疗组（n=30）
|
对照组（n=30）
|
||
|
治疗前
|
治疗后
|
治疗前
|
治疗后
|
|
|
24h尿蛋白定量（mg/24h）
|
2630士1270
|
1150士360△△﹡
|
2350士1120
|
2130士1080△
|
|
Cr(μmol/L)
|
139.1± 33.9
|
107.2± 16.8△﹡
|
137.8± 30.2
|
127.1± 27.5
|
|
Ccr(ml/min)
|
32.76±10.17
|
55.85±8.83△
|
33.57±9.66
|
37.25±8.76
|
与本组治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01；与对照组治疗后比较，﹡P<0.05
由表4可见，治疗组治疗后24h尿蛋白定量、Cr和Ccr与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05， P<0.01），对照组24h尿蛋白定量治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组24h尿蛋白定量、Cr改善情况优于对照组（P<0.05）。
3讨 论
中医文献中记载的消渴日久出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、肾消、关格等证与糖尿病肾病的临床表现十分相似，多出现于消渴中晚期。中医学认为，消渴日久，伤阴耗气，阴损及阳，脾肾俱虚，血脉瘀阻，水湿潴留，浊毒内停导致疾病的发生。其基本病机特点是本虚标实，本虚指脏腑的气血阴阳亏虚，标实即痰浊、水湿、瘀血。发病初期以肺、脾、肾虚损为主，因其虚损，导致湿邪内蕴，进而弥漫三焦，阻遏气机，气滞则血瘀，加之气虚无力统血，终致瘀血内生。湿邪和瘀血进一步加重脏腑功能的损害，形成正虚邪实、互为因果的病因病机特点[3]。针对脾肾两虚、血瘀水湿痰浊互阻的病机特点，我们采用益肾化瘀祛湿汤治疗临床期DN患者，方中黄芪归脾、肺经，味甘，性微温，专司益气培本，且能利尿，张锡纯云其“能大补肺气，以益肾水之上源，使气旺自能生水”，故能脾肾双补，为君药。苍术味辛、苦，性温，有健脾燥湿、祛除风湿之功，可助黄芪燥湿实脾，振奋中土。党参味甘，性平，具补中、益气、健脾、益肺之效；山药性平，味甘，健脾补肾，入脾、肺、肾经，二药均为脾肾双补之常品。山茱萸性温，味酸，可补益肝肾，敛精益阴；茯苓性平，味甘淡，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心之功效。共为臣药。配伍制大黄泻滞活血，山楂消食行滞散瘀，炒牛蒡子解毒消痰，荔枝核行气散结；与丹参、桃仁、泽兰、积雪草、鬼箭羽合用以活血养血行气化瘀，共为佐药。诸药合用，共奏益肾健脾、祛湿化瘀之功。临床研究结果表明，益肾化瘀祛湿汤可显著改善DN患者的临床症状和体征；血糖、糖化血红蛋白治疗前后有显著差异；血脂、血液流变学指标显示本方有良好的调整脂代谢作用，可以改善血液流变学；可减少尿蛋白的排泄，改善肾功能，起到减缓DN发展的作用。
因此，为更好地阻止或延缓DN肾功能减退的自然进展速度，提高病人的生存质量并延长寿命，本方值得进一步研究和讨论。
参考文献
[1] Mogensen CE, Schmitz A, Christensen CK. Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J].Diabetes Metab Rev,1988,4(5):453-483.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].中国医药科技出版社,2002:233-238.
[3] 杨丽珍.中西医结合治疗糖尿病肾病38例疗效观察[J].新中医,1998,30(9):l1-13.
作者魏宝强简介：
医学硕士，安徽省滁州市中西医结合医院主治中医师。
早年毕业于内蒙古医学院，从事临床工作20余年，潜心研究胃肠、心、肺、肝、肾系疾病，及抗衰老情志、饮食疗法和养生保健，治病长于整体辩证求实，疗效显著。擅长肾病、内分泌、消化、呼吸、失眠、便秘等内科疾病及妇科、儿科、皮肤及肿瘤放化疗后的康复调养。近年来从事“治未病”体质辨识及健康咨询工作，对各种偏颇体质及亚健康人群，制定膏方及行之有效的调理治疗方法，以达调补养生，延年益寿之道，疗效确切。在国家级杂志发表学术论文数篇，积累了较丰富的临床经验。
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